A passagem de Robert Spitzer

Bob Spitzer faleceu aos 83 anos em Seattle, onde recentemente se mudou com sua esposa, Janet Williams. Ele foi o arquiteto do DSM-3 , a reclassificação revolucionária de doenças psiquiátricas, que transformou uma página para a psiquiatria.

As duas primeiras edições do DSM , em 1952 e 1968, eram pequenas coisas pequenas que refletiam bem a sabedoria psicanalítica convencional do dia. Eles não tiveram impacto internacional e não eram terrivelmente influentes em casa, porque na década de 50 e 60 a psicanálise de Freud estava na sela e os psicanalistas não estavam muito interessados ​​no diagnóstico. Na verdade, eles tinham um diagnóstico – psiconeurose – e poderia assumir formas depressivas, histéricas ou fóbicas, mas o tratamento psicanalítico era um remédio para todos eles e a forma exata não era de grande importância.

A revolução da droga na psiquiatria mudou tudo isso. Pela primeira vez em décadas, tornou-se importante ter um diagnóstico preciso porque a nova panóplia de psicofarmas teve eficácia diferencial: Valium não trabalhou para psicose.

Em 1974, a Associação Americana de Psiquiatria pediu à Spitzer que se encarregasse de editar uma nova edição do DSM , não porque a APA reconhecesse isso, mas porque queria que o manual doméstico dos EUA acompanhasse o manual internacional de classificação de doenças, o CID, que a Organização Mundial da Saúde publicou. (Nestes eventos, veja Edward Shorter, "A história da nosologia e o surgimento do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais", Diálogos na Neurociência Clínica 17 (1) (março de 2015): 59-68).

No entanto, quando o Spitzer assumiu o comando da Task Force para rever o DSM , ele tinha algo inteiramente diferente em mente do que apenas mexer com pontos e vírgulas. Ele queria reformular completamente todo o DSM , ou seja, toda a classificação das doenças. E ele tinha o tipo de personalidade dirigente, autoritária e manipuladora que o deixava dominar a Task Force e dobrá-la para sua vontade. O DSM -3 que surgiu em 1980 foi muito o bebê de Spitzer. Os membros da Força-tarefa foram em grande parte videntes, pelo menos para os principais diagnósticos.

Então, estimar o lugar da Spitzer na história é em grande parte uma questão de avaliar o impacto do DSM-3 , e a versão revisada, DSM-3-R , que ele também editou, que apareceu em 1987.

O DSM-3 era bom ou ruim? Esta é a questão que os obituaristas estarão lutando, como de fato o campo inteiro da psiquiatria vem lutando nas últimas três décadas. Quero fazer dois breves pontos.

Um, o DSM-3 iniciou a saída da psicanálise da psiquiatria americana. Apesar de Spitzer ter completado com sucesso o treinamento psicanalítico, ele odiava a psicanálise e estava determinado a erradicar sua influência sobre as concepções de doença. Então, todos os diagnósticos psicanalíticos apreciados foram descartados: histeria, psiconeurose, neurose depressiva. Todos eram torradas.

Os analistas estavam furiosos com o DSM-3 e tentaram bloqueá-lo, mas tal foi a insatisfação com a psicanálise dentro da APA que eles falharam. O campo estava tomando drogas, e a sabedoria de Freud estava começando a parecer astrologia.

Então, isso foi positivo: Spitzer iniciou a destruição da psicanálise e abriu o caminho para a psiquiatria para se juntar ao resto da medicina como uma especialidade médica apropriada e não mais ser considerada como algum tipo de ramo maluco do trabalho social.

Ponto dois, o próprio DSM-3 teve um efeito devastador sobre o diagnóstico psiquiátrico. Com certeza, quebrou com Freud, mas o que o DSM-3 colocou em seu lugar era uma pilha de artefatos e meias entidades. Spitzer criou pessoalmente "depressão maior" e terminou a longa tradição da psiquiatria de ter duas depressões: uma melancolia séria, a outra uma captura menos grave de queixas que costumavam ser chamadas de "nervos".

Spitzer solidificou a tradição, iniciada pelo psiquiatra alemão Karl Leonhard em 1957, de tratar a doença maníaco-depressiva como completamente diferente da depressão unipolar (no DSM-3 "depressão maior"). Não fazia sentido classificar as doenças depressivas com base na polaridade, mas Spitzer não era realmente um clínico, e não tinha o senso de um psiquiatra seniores de que a mania, a depressão unipolar e a depressão bipolar estavam muito bem smushed juntos na mesma bola de cera.

Mas você sabe o que? Spitzer realmente não se preocupou com a ciência aqui. O que ele preocupava era a política. Ele não queria que nenhum grupo fosse ofendido ou deixado de fora da ação. Os veterinários Viet-Nam querem PTSD? Ei, nós vamos dar a eles e calá-los. Os pais querem o transtorno de déficit de atenção como uma maneira de explicar sua prole rebelde? Ei, nós daremos a eles como ADD, mais tarde TDAH.

Finalmente, ele retirou até os psicanalistas, inventando algo chamado "distimia", supostamente uma forma crônica de depressão, e depois colocando "neurose depressiva" ao lado dela entre parênteses.

Então, trinta anos depois, estamos presos com a estrutura de diagnósticos topsy-turvy que o Spitzer criou. Transtornos de ansiedade? Muito importante mencionar. Esquizofrenia? Nós faremos uma doença, um tamanho único. A base científica para a maioria deste castelo torto é mínima para inexistente. Mas as empresas farmacêuticas se encaixaram nesses novos diagnósticos e conseguiram bilhões de dólares em lucro com eles.

Mas o cuidado ao paciente não se beneficiou do legado de Robert Spitzer.

Todos os diagnósticos respondem aos mesmos tratamentos. Os pacientes voltam facilmente de uma "desordem" para outra, ou terminam com três ou quatro diagnósticos ao mesmo tempo (com base em que esses distúrbios podem ser "co-morbados" ou ocorrerem simultaneamente). Isso nunca aconteceria em uma especialidade séria, como a medicina interna.

Em retrospectiva, Bob Spitzer desempenhou o mesmo papel na psiquiatria que Jean-Martin Charcot fez um século antes. Charcot, um neurologista sênior em Paris, enviou o campo perseguindo a "histeria". Spitzer enviou psiquiatria no final do século XX, perseguindo fantasmas semelhantes. As gerações subseqüentes não serão gratos a ele.

Quando Max Fink e eu o entrevistámos há vários anos, perguntamos: "À luz das críticas subsequentes, há algo que você mude sobre o DSM-3 ?"

"Nada", ele respondeu.

Ele não teve nenhuma visão sobre o caos que ele havia provocado.

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