Desde quando os médicos pedem permissão?

Recentemente, encontrei uma entrada no blog "Bem" do New York Times intitulado "Podemos falar sobre o seu peso?", Barron H. Lerner, MD – professor de medicina e saúde da população na Universidade de Nova York, Langone Medical Centro e autor de numerosos livros e ensaios – expressa incredulidade ao ouvir um colega médico sugerir durante uma discussão médica que, antes de discutir a relação entre uma dieta insalubre e uma variedade de doenças médicas, é uma boa idéia para o médico solicitar a permissão do paciente para levantar o tópico. Permissão? O Dr. Lerner pergunta a si mesmo: desde quando os médicos com estratégias comprovadas para melhorar a saúde pedem permissão?

Embora ele claramente tenha a intenção de suas perguntas serem retóricas, podemos oferecer ao Dr. Lerner uma resposta simples e simples: uma vez que a entrevista motivacional (MI) começou a abrir caminho para o treinamento médico e a prática há algumas décadas.

A fonte da incredulidade do Dr. Lerner é a forma de pensar sobre o relacionamento médico-paciente. Ele aceita que os pacientes devem ser, nas suas palavras, "os decisores finais" sobre os tratamentos que recebem, e que os médicos devem obter "consentimento informado" antes de iniciar um curso de tratamento. Mas, ele escreve,

… quando se trata de informar pacientes sobre intervenções potencialmente saudáveis, não sou timida …

Chame-me de um paternalista tradicionalista ou armário, mas vejo cada encontro paciente como uma oportunidade para melhorar a saúde física e mental.

Os médicos não deveriam ter a mesma força livre, não só para levantar qualquer assunto que desejem, mas também para sugerir que ele precisa de "consertar"?

Mais uma vez, uma pergunta que o Dr. Lerner pretende como retórica pode ser respondida com precisão de uma maneira que ele não esperaria – neste caso, ao apontar que ele está fazendo a pergunta errada. A questão não é (como ele enquadra-lo mais cedo em seu blog) se os médicos têm ou não o direito de discutir dieta e perda de peso (ou, para esse assunto, fumar, uso de álcool ou qualquer outro assunto de estilo de vida) com seus pacientes. Em vez disso, é que tipo de efeito pode ter quando os médicos levantam um tópico e oferecem conselhos para mudar sem saber como o paciente se sente ao discutir isso?

E esta questão, podemos responder com confiança, com base em um grande número de pesquisas, não apenas sobre a eficácia do MI como forma de promover a mudança de comportamento da saúde, mas também sobre princípios mais gerais de comunicação efetiva. Quando as pessoas se sentem pressionadas a fazer escolhas diferentes das que preferem, elas são capazes de repelir contra essa pressão e podem reagir com raiva. A pesquisa sobre o fenômeno da reatância psicológica , que explica essa tendência com base em uma necessidade humana fundamental para proteger a nossa liberdade contra ameaças percebidas, demonstrou em centenas de estudos como essa pressão de mudança tende a contra-incorrer. Basta pensar na última vez que alguém tentou "consertar" algo sobre você que não tinha certeza de "consertar" ou não se sentia pronto para abordar: como eram bem vindos seus conselhos?

Da mesma forma, quando as pessoas recebem informações que ameaçam sua visão de si mesmos como boas, inteligentes e sensíveis, por exemplo, a mensagem de que a maneira como eles gostam de comer é terrível para sua saúde ou que o tabagismo é susceptível de matar eles costumam se sentir defensivos e rejeitar a informação. A menos que seja, eles são ajudados a se sentir bem em si mesmos ao mesmo tempo. A pesquisa sobre a teoria da auto afirmação mostra que as pessoas que recebem comentários sobre os efeitos sobre a saúde do tabagismo provavelmente não tentarão sair, a menos que também sejam convidados a pensar sobre maneiras pelas quais eles tiveram sucesso nos seus próprios valores. Comentários críticos que não esperávamos – ou, pior, que temíamos – podem ser angustiantes e até mesmo desmoralizantes; é muito mais fácil aceitar e agir quando confiamos que não seja um comentário sobre o nosso valor como pessoa.

Então, como esses princípios aparecem em uma consulta médica típica? Aqui está a abordagem (MI-consistente) que levou as objeções do Dr. Lerner:

Gostaria de compartilhar com você como suas escolhas alimentares podem ajudar a diminuir seu colesterol, pressão arterial e açúcar no sangue para que você possa evitar tomar mais remédios e ficar mais saudável. Gostaria de saber sobre isso?

E agora pergunte a si mesmo: você prefere que seu médico falou com você dessa maneira – ou de uma maneira que implique que seu médico e você não decidam quais tópicos serão discutidos e quais informações e conselhos você vai ouvir?

As pessoas variam em quão sensíveis são para a maneira como seus médicos se comunicam com eles. Mas criando o tópico de dieta e peso sem primeiro estabelecer um relacionamento seguro e confiável, pedindo permissão e enfatizando os riscos de escolha do paciente, desencadeando reação e defensividade. Na verdade, os comentários em resposta à entrada do blog do Dr. Lerner fornecem uma evidência clara disso: cada um dos comentários "mais recomendados" o leva à tarefa de arrogância, insensibilidade ou habilidades de comunicação precárias percebidas.

A ironia da posição do Dr. Lerner – que, devemos notar, continua generalizada entre os médicos – é que ele é um defensor aberto e divulgado pelos médicos para mudar sua prática com base em novas evidências. Em seu ensaio de 2014 para a revista The Atlantic , "Quando os médicos atuam sobre a tradição ea emoção sobre a Nova Ciência", ele persegue seus colegas médicos por terem permitido a sua "relutância emocional em mudar os hábitos que [eles] têm confiado durante décadas" para mantê-los adotando novas práticas que demonstraram salvar vidas dos pacientes. Reconhecendo que "é difícil praticar medicina de um jeito por tantos anos e, em seguida, mudar", ele argumenta no entanto ao permitir "razões emocionais e psicológicas de validade duvidosa" para orientar as recomendações de tratamento e declara

Por minha parte, mesmo que seja um desafio psicológico, tentarei adaptar minhas práticas à paisagem em mudança.

Em sua entrada de blog "Bem", o Dr. Lerner mostra que ele ainda não reconheceu que os médicos devem ser orientados não apenas por evidências sobre o que dizer aos pacientes (ou seja, as recomendações de tratamento que eles fazem), mas também sobre COMO dizê-lo. Espero, por causa dos seus pacientes e dos estudantes de medicina que ensinam, que, quando se trata de seu estilo de comunicação, o Dr. Lerner e seus colegas em breve (para citar suas próprias palavras no Atlântico ) "evite o pensamento reflexivo e com cuidado incorporar novas idéias ".