Os ataques de pânico realmente saem do azul?

 Flickr, "Fight or Flight? Flight!" by Saul Adereth, CC by 2.0
Fonte: Fonte: Flickr, "Fight or Flight? Vôo! "Por Saul Adereth, CC por 2.0

O transtorno de pânico (PD) pode ser uma condição psiquiátrica grave, altamente incapacitante e debilitante. É bastante comum.

Os ataques de pânico são basicamente ataques de extrema ansiedade acompanhados por uma variedade de sintomas físicos que descreverei em um momento. As pessoas que as experimentam pela primeira vez muitas vezes pensam que estão tendo um ataque cardíaco, porque os sintomas de ataques de pânico imitam os de um infarto do miocárdio. Algumas dessas pessoas vão na sala de emergência várias vezes. Quando eles chegam lá, os médicos fazem um EKG e exames de sangue à procura de evidências de que o paciente está realmente tendo um ataque cardíaco, e eis que todos os testes voltam completamente normais.

Nos dias antes de ER docs se familiarizar com a desordem, os pacientes seriam basicamente informados de que seus sintomas estavam todos em suas cabeças e enviados para casa. O paciente ficaria flummoxed. Os sintomas físicos são de tal intensidade que os pacientes chegaram à conclusão correta de que algo físico deve ter acontecido.

Os sintomas do ataque de pânico podem incluir palpitações (batimentos cardíacos pulsantes), aumento da freqüência cardíaca, transpiração, tremor, falta de ar, sufocação, dor torácica, tonturas ou vertigem, náuseas e angústia abdominal, sensação de que tudo é irreal, medo de perder o controle ou ir louco, medo de morrer, entorpecimento, formigamento, calafrios e calores. Os sintomas podem durar alguns minutos ou durante algumas horas.

Quando as pessoas têm ataques de pânico recorrentes, eles dizem ter transtorno de pânico e correm alto risco de desenvolver uma reação psicológica chamada agorofobia . Este subproduto de ataques de pânico é mais comum em mulheres com desordem do que homens por razões desconhecidas. Em qualquer caso, as pessoas com agorofobia ficam temerosas de serem presas e evitar multidões (shoppings, supermercados, teatros, eventos esportivos e até igreja), elevadores e outros espaços apertados, linhas e distâncias de direção ou sobre pontes. Às vezes, os sofredores ficam temerosos de sair da casa sozinhos e, em casos graves, eles podem se tornar completamente internos.

Felizmente, quando a DP não é acompanhada por disfunção interpessoal repetitiva crônica, transtorno de personalidade ou comportamento autodestrutivo freqüente, geralmente é facilmente tratável com uma combinação de medicação, técnicas de respiração e técnicas de terapia cognitivo-comportamental. Estes últimos incluem a desensibilização sistemática para as multidões e a condução, e desafiam a tendência dos pacientes de se envolverem nas chamadas catástrofes (preocupando-se com os cenários do pior cenário improvável) e devem estar por toda parte (repreendendo-se porque " deveriam ser como x e y e / ou fiz z ").

No entanto, a PD freqüentemente é acompanhada por esses outros problemas.

Os critérios diagnósticos para o transtorno de pânico no DSM-5 especificam que os ataques de pânico devem ser "inesperados". Essa caracterização é o assunto principal desta postagem porque acredito que é enganosa. Mas, primeiro, gostaria de salientar que todos os sintomas de pânico físicos listados também podem ser experimentados como parte de uma reação de raiva . Os ataques de raiva são mais frequentemente observados em pacientes com transtorno de personalidade limítrofe (DBP), uma porcentagem elevada de quem também tem ataques de pânico. Na verdade, estudos mostram que 40% das mulheres com DBP também têm transtorno de pânico.

Surpreendentemente, a fisiologia de um ataque de raiva é idêntica à de um ataque de pânico. Os processos cognitivos do indivíduo (pensamentos e avaliação dos sintomas e o que os desencadeia) durante um ataque podem ser o único que os distingue.

Que este deve ser o caso não é surpreendente. Ambos os ataques de pânico e raiva são uma manifestação da resposta primitiva de luta, vôo ou congelamento presente na maioria dos mamíferos. Uma resposta de luta levaria à fúria, e uma resposta de vôo ou congelamento poderia resultar do pânico. Na verdade, parece que as pessoas que têm transtorno de pânico têm um distúrbio genético deste mecanismo de luta, vôo ou congelamento que faz com que ele vá embora e continue indo mesmo depois que qualquer estímulo ameaçador já não está presente. Um fenômeno fisiológico importante e auto-protetor pode ter ficado mal.

Ao contrário dos ataques de pânico que são supostamente inesperados e não necessariamente desencadeados por qualquer estímulo ambiental específico, geralmente os ataques de raiva são desencadeados por eventos ambientais específicos. Se um indivíduo tem ataques de raiva recorrentes que parecem inesperados, espontâneos e desencadeados, então um psiquiatra é geralmente aplicado por um rótulo de diagnóstico completamente diferente: transtorno explosivo intermitente.

Nunca vi nenhum caso desta em mais de 40 anos que não poderia ser melhor explicado por outro diagnóstico. O julgamento de que uma resposta de raiva é "desproporcional" a um estímulo ambiental geralmente é baseado na falta de conhecimento do avalista sobre as experiências anteriores de um paciente que determinam por que o paciente encontra alguma coisa perturbadora.

Para resumir, para o transtorno de pânico, em oposição ao ocasional ataque de pânico, a sabedoria psiquiátrica convencional é que eles ocorrem "fora do nada" e não como respostas a ameaças ambientais. Se eles ocorrem apenas na presença de uma ou mais ameaças ambientais específicas, digamos cobras, então a pessoa é diagnosticada com uma fobia específica em vez de transtorno de pânico – uma fobia de cobra neste caso.

O transtorno de pânico pode ser considerado um excelente exemplo de algo que faria psiquiatras "biológicos" contra psicoterapeutas. Em pessoas que sofrem de transtorno de pânico, os ataques parecem sair do nada. Os sofredores podem estar sentados quietamente em sua casa fazendo quase nada quando um entra. Eles podem mesmo ser despertados acordados deles no meio da noite, sem terem um pesadelo. A tendência para ter ataques de pânico tende a ser administrada em famílias, então, claramente, algumas pessoas são mais geneticamente propensas a obtê-las do que outras.

Isso também significa que o transtorno do pânico é pura e inteiramente uma doença cerebral? Sua classificação como transtorno de ansiedade é incorreta? Não tem nada a ver com estressores crônicos?

Na minha opinião, a resposta a todas estas três questões é um "não" ressonante. As pessoas que são propensas ao transtorno parecem ter que ter um problema com a regulação interna de seu mecanismo de vôo ou voo, com certeza, mas fatores ambientais determinam, na minha experiência clínica, se essa pessoa tem um ataque ocasional ou tem muitos deles.

A idéia de que, como os ataques de pânico não são necessariamente precedidos por um evento ambiental específico, então, portanto, não há desencadeadores específicos é um remanescente de uma castanha teórica de terapia cognitivo-comportamental antiga e sem sentido. Em animais, as reações de medo são de fato geralmente imediatamente precedidas por um gatilho ambiental. Mas as pessoas não funcionam no mesmo nível que os ratos nas gaiolas.

Mas se os ataques acontecem sem um estímulo atormentado, como isso é possível? Minha teoria é que as pessoas que são genéticamente propensas a elas começarão a ter elas quando estiverem cronicamente ansiosas. Sempre que eles estão de guarda, de ponta, caminhando sobre cascas de ovos, ou perturbados por alguma coisa, eles podem ter um pânico a qualquer momento durante todo o período em que se sentem desse jeito . Por que acontecem em um momento particular, continua a ser um mistério.

Um estudo de 2011 de Moitra e outros ( Journal of Affective Disorders , 2011 Nov; 134 [1-3]: 373-376) acrescenta muita credibilidade a esta opinião. Os resultados do estudo mostraram que, em vez de uma reação imediata, eventos de vida estressantes (LES) em pacientes com DP podem causar um aumento gradual, mas constante, dos sintomas de pânico ao longo do tempo.

Os pesquisadores observaram que eles esperavam encontrar que os sintomas de pânico aumentariam imediatamente após um evento estressante e depois diminuíam, mas esse não era o caso. Na análise de mais de 400 pacientes com PD do estudo do Programa de Pesquisa de Ansiedade de Harvard / Brown, os sintomas de pânico agravaram-se progressivamente ao longo de 3 meses após a ocorrência de LES específicos, incluindo eventos como discórdia familiar séria ou sendo demitidos.

Eu acho que muitos pacientes com transtorno de pânico estão no meio de interações familiares repetidas e disfuncionais. Se o médico não perguntar especificamente sobre eles, é improvável que os pacientes os levantem. Nestes casos, apenas medicá-los sem uma consulta de psicoterapia para os problemas subjacentes (não apenas os sintomas) deve ser considerado um mau atendimento ao paciente.