Psicoterapia como experiência de aprendizagem

Colin Weber, used with permissio
Fonte: Colin Weber, usado com permissio

Se você tem um medo ou transtorno de ansiedade, ou conhece alguém que faz, você provavelmente se perguntou, por que as opções de tratamento não são melhores? Minha postagem anterior, "O que há de errado com as drogas antianigênicas", abordou como os problemas na concepção e no design da pesquisa de drogas anti-ansiedade prejudicaram a descoberta de tratamentos psicofarmacológicos mais eficazes. Na presente publicação, discuto como o tratamento psicoterapêutico dos problemas de medo e ansiedade pode ser melhorado seguindo pistas da neurociência do aprendizado e da memória.

Uma sessão de psicoterapia é uma experiência de aprendizagem, na qual as memórias formadas durante a sessão ajudam a pessoa a lidar com os desafios pessoais em sua vida. As memórias podem ser o resultado de insights das trocas verbais com o terapeuta, associação gratuita sobre passado ou sonhos, reavaliação de crenças e atitudes, ou procedimentos de exposição que enfraquecem o impacto de estímulos desencadeantes, dentre outros. As descobertas de laboratório que mostram maneiras de melhorar a memória podem, portanto, também ser úteis no aprimoramento das memórias formadas durante uma sessão de terapia e na melhoria dos resultados terapêuticos. Isso vale pelo menos a pena considerar, dado o enorme progresso que foi feito na compreensão da neurociência da aprendizagem e da memória.

Em Anxious: Usando o cérebro para entender e tratar o medo e a ansiedade (Viking, 2015) , discuti como as informações da pesquisa psicológica e de neurociências podem ser úteis para melhorar os resultados terapêuticos. Abaixo, resumo alguns destes, enfatizando a descoberta da neurociência.

Termos de Definição. Compreender os princípios abaixo será mais fácil se eu definir como eu usarei determinados termos.

Aprender é o processo de aquisição de informação por meio de plasticidade (mudança) nos circuitos cerebrais.

A memória é o processo pelo qual a informação adquirida durante o aprendizado é armazenada e feita para persistir.

A memória de curto prazo é um estado inicial e temporário que resulta de uma experiência inclinada. Ele se dissipa a menos que seja convertido em uma memória de longo prazo .

A consolidação da memória é o processo pelo qual a memória de curto prazo é convertida em uma memória persistente a longo prazo. A consolidação envolve a síntese de proteínas pelos neurônios em circuitos que estão formando a memória.

A recuperação refere-se à reativação de memórias de longo prazo, muitas vezes por estímulos desencadeantes que faziam parte da aprendizagem inicial.

Algumas memórias de longo prazo são consolidadas em sistemas que operam de forma inconsciente ( sistemas de memória implícitos ) enquanto outros sistemas formam memórias que podem ser acessadas conscientemente ( sistemas de memória explícitos ). Em uma determinada situação de aprendizagem, memórias conscientes e não conscientes são tipicamente formadas, embora separadamente.

Terapia de exposição como caso de teste . A abordagem psicoterapêutica mais utilizada hoje para lidar com problemas relacionados ao medo e à ansiedade envolve variantes da terapia cognitiva . Uma ferramenta chave usada nas abordagens cognitivas, especialmente na terapia cognitivo-comportamental , é a exposição , que foi originalmente baseada em princípios de extinção derivados de estudos de condicionamento pavloviano e operante em animais não humanos. A idéia básica é que a repetição de estímulos relacionados a ameaças em um contexto seguro enfraquece a capacidade dos estímulos para provocar resultados indesejados, incluindo respostas comportamentais e fisiológicas que funcionam como sintomas de transtornos de medo e ansiedade. Como resultado, uma nova memória é formada indicando que o estímulo não é prejudicial. A nova memória (o estímulo é seguro) domina e suprime a expressão da memória antiga (o estímulo é prejudicial). A exposição pode envolver a apresentação de imagens de estímulos ou situações específicas, o uso de técnicas de realidade virtual, pedindo ao cliente para imaginar estímulos ou situações relevantes, ou ter a pessoa envolvida com estímulos ou situações do mundo real.

A extinção no laboratório e a terapia de exposição em um ambiente clínico são bastante efetivas para reduzir as respostas às ameaças aprendidas. Mas em ambos os casos, os efeitos tendem a ser temporários e podem ser desfeitos pela passagem do tempo ou por certos tipos de experiências, como reencaminhamento de pistas que faziam parte da experiência original. Quando isso acontece, a memória antiga reaparece e substitui os efeitos supressivos da nova memória. Isso não é ideal para produzir benefícios terapêuticos a longo prazo. Como a pesquisa sobre a neurociência do aprendizado e da memória, incluindo a aprendizagem e a memória da extinção, realizou enormes progressos, pode ser possível usar essas descobertas para melhorar a extinção e, portanto, a terapia de exposição. Embora a exposição não seja a única ferramenta utilizada nas terapias cognitivas, e as terapias cognitivas não são os únicos tipos de terapia em uso hoje, devido à sua conexão com a extinção, a exposição é talvez o caso de teste ideal para explorar se as descobertas sobre a neurociência da aprendizagem e A memória pode melhorar a terapia.

1. O aprimoramento farmacêutico da neurotransmissão de glutamato facilita a aprendizagem da extinção e a consolidação da memória. Conforme observado acima, um limite importante de procedimentos baseados em extinção é que a memória de ameaças original geralmente aparece de novo, suprimindo a nova memória de que o estímulo é seguro. A pesquisa em animais mostrou que uma droga, a d-cicloserina, que facilita a neurotransmissão de glutamato em um receptor específico (o receptor NMDA) aumenta os efeitos da extinção. A facilitação da transmissão de glutamato tem conseqüências que ramificam, em última análise, facilitando processos de consolidação de síntese protéica e produzindo memória de extinção mais forte. O resultado líquido é que a memória de extinção está melhor protegida de ser substituída pela memória de ameaças original. Com base nessa descoberta, estudos em humanos por Michael Davis, Kerry Ressler, Barbara Rothbaum e colegas testaram o efeito da d-cicloserina na terapia de exposição e descobriram que o resultado terapêutico melhorou. Esta não é "terapia de drogas", pois o cliente não está "ligado" à droga. A droga é usada apenas durante a sessão de exposição para fortalecer a memória de extinção.

2. O tempo de eventos durante a aprendizagem pode influenciar a eficácia do armazenamento de memória. Meu laboratório descobriu que a memória de extinção poderia ser tornada mais persistente e dominante (mais bem sucedida na prevenção da memória original de retornar) sem drogas – isso foi conseguido alterando o tempo das exposições. Em estudos laboratoriais típicos de extinção em animais, os estímulos são repetidos em intervalos regulares e curtos (um a cada minuto ou dois). Descobrimos que a inserção de uma pausa de 10 minutos entre a primeira e a segunda exposição e, em seguida, usando o intervalo padrão de 1-2 minutos para as exposições remanescentes, impediu a reversão da extinção pela passagem do tempo ou por sugestões relacionadas à experiência original. Daniela Schiller e Liz Phelps mostraram o mesmo em seres humanos saudáveis ​​(pessoas sem transtorno de ansiedade). O poder dessa abordagem foi posteriormente demonstrado por pesquisadores que extinguiram pistas relacionadas a drogas em adictos e descobriram que os adictos recaíram na presença de tais indícios quando a extinção foi feita da maneira usual, mas não quando foi feito com o truque de espaçamento que descobrimos em nossos estudos de ratos. Mecanicamente, esse processo, como os estudos de d-ciccolserina acima, envolve neurotransmissão de glutamato melhorada. No entanto, a alteração na transmissão de glutamato é efectuada de forma comportamental, em vez de melhorar o fármaco. Em ambos os casos, o resultado líquido é uma facilitação da síntese de proteínas e, portanto, um aprimoramento da consolidação.

3. Cramming esgota as enzimas necessárias para a formação da memória. É de conhecimento geral que os alunos que aprendem um exame em geral não fazem tão bem quanto aqueles que estudam em um ritmo mais lento. Na linguagem psicológica, isso é conhecido como a diferença entre a aprendizagem em massa versus a espaçada. Pesquisas em animais mostraram por que a aprendizagem espaçada é mais eficiente. Com o treinamento em massa (cramming), uma enzima chamada CREB, que controla a síntese protéica durante a formação da memória, esgota-se e a consolidação da memória é interrompida. Com treinamento espaciado, o CREB é usado de forma mais eficiente e a formação de memória prossegue mais eficazmente. Estudos de Michelle Craske mostram que a terapia de exposição é mais eficaz quando realizada em várias sessões espaciais que envolvem alguns ensaios em cada um, em vez de em uma única sessão de exposição em massa. Isso cria uma memória de exposição mais forte que persiste em suprimir a memória indesejada antiga de forma mais eficaz fora do escritório do terapeuta.

4. A formação da memória é fortemente impactada por experiências que ocorrem pouco depois de aprender. A memória é susceptível de interrupção ou facilitação durante várias horas após a aprendizagem. O tempo corresponde aproximadamente à janela durante a qual os processos de consolidação de síntese protéica estão estabilizando a memória. Por exemplo, se alguém teve uma sessão de terapia de exposição para melhorar o desconforto quando em lugares públicos lotados, sair para uma rua da cidade lotada após a sessão pode levar à reativação e revitalização da memória original. Mas mesmo os estressores completamente irrelevantes, dizem serem assaltados, podem interferir no armazenamento de memória. Isso é chamado de interferência retroativa . Uma vez que a memória da extinção não foi totalmente consolidada pelo longo processo de estabilização da síntese protéica, não está bem protegido contra interferências. Por outro lado, o sono facilita a consolidação da memória, incluindo a consolidação da memória de extinção, em animais e seres humanos, e tirar uma soneca após a terapia melhora os resultados terapêuticos. Para evitar efeitos de interferência, uma sessão de sequestro pós-terapia pode ser usada em que o cliente participa em atividades estruturadas que promovam em vez de interferir na formação da memória. E para benefício adicional, isso pode ser seguido por uma sessão de suspensão. Essas adições exigiriam que as sessões de terapia sejam estendidas para além da hora típica de 50 minutos, mas podem resultar em uma memória que seja mais eficazmente consolidada e melhor protegida das interferências.

5. As memórias consolidadas são desestabilizadas pela recuperação e devem ser re-estabilizadas (reconsolidadas) para persistirem. Até agora, a minha ênfase tem sobre a forma como a terapia pode ser melhorada através do aprimoramento da aprendizagem e armazenamento de memórias de extinção e prevenção de interferências enquanto a memória está sendo consolidada. Mas suponha que a memória de algum trauma seja consolidada por completo. Existem formas de amortecer seus efeitos? Em estudos de ratos, descobrimos que o bloqueio da síntese de proteínas, ou passos moleculares no caminho da síntese protéica, após a recuperação de uma memória completamente consolidada, amorteceu seus efeitos. Isso levou à idéia de que a recuperação pode, em algumas condições, desestabilizar a memória (basicamente, não consolidar) e, para que a memória persista, ela deve ser reconsolidada através da nova síntese protéica. Em um cenário clínico, o bloqueio da reconsolidação pode, portanto, ser uma maneira de reduzir o impacto de memórias preocupantes de longa data: exponha a pessoa a pistas que recuperam aspectos de uma memória e, em seguida, evite o re-armazenamento (reconsolidação) desses componentes de memória. A evidência de reconsolidação é mais forte para a memória implícita de ameaças. Se a reconsolidação da memória de ameaça implícita pode efetivamente ser direcionada seletivamente, seria possível reduzir a excitação e outros sintomas inconscientemente controlados, preservando a memória consciente do trauma, uma condição que alguns terapeutas traumáticos sentem é importante. Como a abordagem d-cicloserina acima, usar um medicamento para bloquear a reconsolidação não é terapia medicamentosa, pois a droga é administrada uma vez ou no máximo algumas vezes e somente durante a sessão de reconsolidação. Neste ponto, a reconsolidação funciona muito bem em estudos em animais de memória implícita, mas muitas das drogas que são eficazes em animais não são seguras para uso em seres humanos – a busca de drogas úteis continua. Considera-se que a consolidação é subjacente aos efeitos, discutidos acima, de inserir uma ruptura entre o primeiro e o segundo teste de extinção – o primeiro julgamento é um julgamento de recuperação que desestabiliza a memória original, e as trilhas posteriores reconsolidam o estímulo como sendo seguras e não perigosas, pois lá não há resultados negativos.

6. A extinção pura pode ser mais eficaz do que a abordagem de exposição típica que combina a extinção com o suporte cognitivo . A extinção no laboratório é em grande parte um processo de repetição do estímulo. Mas no início, a terapia de exposição tornou-se muito mais do que a extinção; também veio a incluir instrução verbal, treinamento de relaxamento e aprendizado de habilidades cognitivas de controle e emoção para gerenciar as conseqüências adversas da exposição a ameaças. Embora essas adições tenham pensado que a extinção durante a terapia de exposição seja mais efetiva, o trabalho recente do terapeuta comportamental cognitivo Stefan Hofmann e outros sugeriu que a exposição isolada ou as abordagens cognitivas sozinhas são igualmente efetivas; Os resultados não melhoram quando combinados. No entanto, a condição de "exposição isolada" não era simplesmente o procedimento de repetição do estímulo típico dos estudos de extinção no laboratório. As instruções e outras trocas verbais envolvidas envolvem processos de controle cognitivo "de cima para baixo" que podem competir e interferir com os efeitos benéficos da repetição do estímulo puro. Seria interessante comparar a repetição do estímulo puro com técnicas de exposição mais tradicionais que incluem a cognição de cima para baixo. Minha idéia aqui é que "menos pode ser mais", que a extinção pura, ao minimizar o engajamento dos processos de cima para baixo, pode ser mais efetiva. Uma das razões para suspeitar que este pode ser o caso é que as áreas do cérebro sobrepostas no córtex pré-frontal estão envolvidas na extinção e na cognição descendente. A cognição e a extinção descendente envolvem circuitos extensos no córtex pré-frontal medial (a cognição descendente envolve uma rede pré-frontal mais ampla. Embora os circuitos de extinção e controle cognitivo possam, de fato, funcionar de forma independente, se eles compartilhem elementos neurais sobrepostos (células e sinapses) no córtex pré-frontal medial, os processos de cima para baixo podem competir por recursos com processos de extinção e reduzir sua eficiência.

7. A exposição inconsciente e consciente pode ser necessária para obter o máximo benefício. Usar a extinção "pura" (trocas verbais mínimas durante o processo) pode ajudar a reduzir o impacto da cognição descendente nos processos de extinção. Mas duas etapas mais podem produzir um resultado ainda mais efetivo.

Primeiro, só porque o cliente não está interagindo verbalmente com o terapeuta não significa que a cognição de cima para baixo tenha sido eliminada – a ruminação é uma forma de cognição de cima para baixo. Um mais drástico pode fornecer benefícios adicionais. Os psicólogos experimentais têm vários truques que impedem a consciência consciente dos estímulos visuais (breves apresentações de estímulo ou mascaramento, por exemplo). O uso de apresentações de estímulo não conscientes para conduzir a exposição do estímulo, especialmente seguindo a abordagem de espaçamento temporal discutido acima) direcionaria especificamente aos sistemas de processamento de ameaça não-conscientes (implícitos) que controlam sintomas comportamentais (por exemplo, congelamento) e fisiológicos (excitação) da ansiedade e enfraquecem o capacidade do estímulo para desencadear esses sintomas. Especificamente, as reações comportamentais e fisiológicas desencadeadas por estímulos de ameaça são controladas por circuitos dentro da amígdala. Durante a aprendizagem da extinção, a capacidade de ameaças para provocar essas respostas comportamentais e fisiológicas ativando circuitos de amígdala é atenuada pela plasticidade em conexões específicas entre o córtex pré-frontal medial e a amígdala. Em Anxious eu argumentava que a aprendizagem da extinção por essas interações amígdala-pré-frontais é uma forma de aprendizagem implícita e que esses processos, portanto, são melhor tratados usando procedimentos que direcionam os circuitos através de apresentações de estímulo não conscientes.

Em segundo lugar, embora a extinção seja mais freqüentemente pensada em termos desses circuitos inconscientes envolvendo a regulação pré-frontal medial da amígdala, também é necessário apagar separadamente as memórias explícitas e conscientemente acessíveis que contribuem para pensamentos, crenças e sentimentos conscientes sobre ameaças. Estas memórias conscientes são armazenadas por meio de conexões entre áreas hipocampo e cortical e são recuperadas através de circuitos pré-frontais envolvidos na cognição de cima para baixo. Uma vez que as respostas não conscientes são atenuadas pela extinção, então a extinção consciente pode ser realizada para obter controle sobre o sentimento consciente de medo e ansiedade e prevenir a reativação de cima para baixo dos circuitos de processamento de ameaças não conscientes. Isso pode abrir caminho para outras formas de terapia que, em seguida, funcionem em crenças e sentimentos que também afetam negativamente o bem-estar.

Empacotando. A idéia-chave neste ensaio é que a terapia é uma experiência de aprendizagem e, portanto, os resultados da neurociência da aprendizagem e da memória podem sugerir maneiras de melhorar o armazenamento de memórias que se formam durante uma sessão de terapia. Isto deve, por sua vez, melhorar os resultados terapêuticos que dependem da memória. O subtexto nesses outros ensaios que fazem parte do meu blog "I Got A Mind to Tell You" é que compreende como diferentes processos psicológicos estão relacionados a diferentes sistemas cerebrais, especialmente diferenças entre sistemas que funcionam inconscientemente contra os que contribuem para a consciência conteúdo é fundamental para avançar na compreensão da relação mental e comportamental com o cérebro e com a aplicação desse conhecimento para melhorar a qualidade de nossas vidas.

Blog de música dos Amygdaloids

Como sempre, transmite a música do blog, " I Got a Mind to Tell You " aqui.

A música-tema desta publicação é "Once Bitten, Twice Shy" do The Amygdaloids CD, Anxious , um companheiro musical para Anxious (o livro).

Leitura adicional

Bouton ME, Mineka S, Barlow DH (2001) Uma perspectiva de teoria da aprendizagem moderna sobre a etiologia do transtorno de pânico. Psychol Rev 108: 4-32.

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